پیامد های نوزادی زایمان سزارین

دکتر مهتا-فاطمه بصیر- فوق تخصص نوزادان-دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

مهارت در انجام سزارین و انجام به موقع آن در موارد فوریت قطعا نقشی مهم در کاهش مرگ و افزایش امکان  بقا و سلامت نوزادان دارد. زایمان سزارین که می تواند “نجات دهنده” مادر و جنین باشد در سه دهه اخیر در کشور های توسعه یافته و در حال توسعه چنان سیر صعودی کنترل نشده ای داشته، که عوارض خود را بیشتر نمایان ساخته است.از سال ۱۹۸۵ میلادی ،خبرگان و کارشناسان  سازمان بهداشت جهانی موضع و دیدگاه خود را  اعلام کرده اند : زایمان سزارین ، با در نظر گرفتن منافع و مضرات آن نباید در سطح ملی بیش از ۱۵% زایمان ها را فرا بگیرد. این مطلب نتیجه مطالعاتی بود در کشور هایی با بیشترین و با کمترین میزان مرگ و میر مادر و نوزاد ، انجام گرفته بود ( ۱). دو تحقیق دیگر در سالهای اخیر و با احتساب عوارض، سقف میزان سزارین را ۱۰% براورد کرده اند. (۲ و ۳ )

در بررسی اخیر که ۱۶۰ کشور توسعه یافته و در حال توسعه،  در ۶۲% موارد میزان سزارین بالا تر ۱۵% بود. (۵)

1. مرگ و میر نوزاد

بطور کلان در امار های غربی خطر فوت نوزاد در زایمان سزارین ۱٫۵ برابر زایمان طبیعی ذکر شده است ولی این آمار هر دو نوع سزارین اورژانسی و سزارین انتخابی را در بر گرفته بود. در مطالعه ای مقایسه ای بروی زایمان های کم خطر سزارین و واژینال در جامعه امریکایی، میزان مرگ و میر نوزاد با حذف موارد ناهنجاری جنین ، در سزارین  ۰٫۱۷% و در زایمان طبیعی ۰٫۰۱% گزارش شده که نشان از اندکی بالاتر بودن آن در سزارین الکتیو دارد.

نتایج چند مطالعه نمایانگر این است که زایمان۳۹ هفته شیوع مرده زایی می کاهد. محققین معتقدند که حتی اگر نتایج این تحقیات معتبر باشد و علی رقم سهم بالای مرده زایی در آمار مرگ حوالی زایمان، نتایج این تحقیقات قابل تعمیم به جامعه نیست. زیرا در یک برنامه ملی ” سزارین در ۳۹ هفته” ، یعنی  روال  انجام روتین سزارین در ۳۹ هفته بدلیل میزان بالای اختلالات در سونوگرافی با کیفیت پایین و تخمین نادرست ترم ، باعث ایجاد ناخواسته نارسی یاتروژنیک در وسیع تر می شود که از نظر اخلاقی و از نظر سلامت جامعه و از نظر اقتصادی قابل توجیه نیست (۶).

2. نارسی یاتروژنیک

نوزادانی که بین هفته ۳۴ و ۳۶ هفته و ۶ روز بارداری متولد می شوند نوزادان late preterm گفته میشوند. بیماری های تنفسی، اختلالات متابولیکی ( مثلا هیپو گلیسمی)، عفونت ، زردی پاتولوژیک و کرن ایکترس و نیز  مشکلات تغذیه (مکیدن ضعیف)  و در نتیجه بی حالی و کم آبی حاد در این گروه از نوزادان شایع است. این گروه از نوزادان ممکن است ظاهرا سالم بوده در رومینگ این در کنار مادر بسر برده و همزمان با مادر ترخیص   شوند ، ولی مراجعه به اورژانس ها و میزان بستری  مجدد بسیار بالایی دارند.

بنا بر شرایط اجتماعی ، فرهنگی و بهداشتی خانواده ، نوزادان اغلب در این مراجعه مجدد  در وضعیت  وخیمی قرار دارند. سهم بزرگی از زایمان های late preterm را سزارین الکتیو به دلیل خطای محاسبات  موعد زایمان برآورد کرده اند.

در مطالعه ای در یک ایالت امریکایی ، میزان زایمان قبل از ترم در ۱۰۰۰ سزارین انتخابی، ۳۱ مورد محاسبه شده است. در مطالعه  Baross  در حومه یک شهر بزرگ برزیل، طی ۱۲ سال علی رقم بهبود شرایط اجتماعی و اقتصادی،  سزارین از ۲۸% به ۴۳% افزایش یافته و این نوع نارسی نیز همزمان از ۶% به ۱۹% رسیده  و مرگ و میر نوزاد نیز افزایش یافته بود.

3. بیماری های تنفسی

.    بیماری های تنفسی نوزاد مهم ترین عارضه سزارین انتخابی  است. بروز بیماری  بعد از شروع درد و بعد از ۳۹ هفته در نوزادان ترم نسبتا کمتر می شود ولی از زایمان طبیعی به هر حال بیشتر است. انجمن جراحی زنان- مامایی آمریکا ACOG توصیه کرده است که در صورت عدم امکان بررسی “رسیده بودن ریه های نوزاد” با انجام آزمون های لازم، هرگز سزارین انتخابی  قبل ۳۹ هفته بارداری انجام نشود.

در یک مطالعه  cohort  (۵ ) بروی ۳۳۰۰۰ تولد بین ۳۷ -۴۲ هفته ، نوزادان متولد شده  با سزارین انتخابی در مرحله قبل از شروع درد ، در مقایسه با زایمان طبیعی ، ۷ مرتبه بیشتر در خطر ابتلا به بیماری تنفسی نوزادی هستند. (۹۵% OR: 6.8, CI:).

در مطالعه مقایسه ای Hansen  بین سزارین انتخابی و زایمان طبیعی از ۳۷ هفتگی  بارداری به بعد، انسیدانس بیماری های تنفسی در گروه سزارین ۱۰% بالا تر بود  (۷)

• Persistent Pulmonary Hypertension بیماری تنفسی خطیری است با تشخیص دشوار. طی آن، در ساعات بعد از تولد فشار خون ریوی کاهش پیدا نکرده و مرحله گذر  جنین به نوزاد از نظر قلبی تنفسی به درستی صورت نمی گیرد. نوع شدید بیماری ، حتی در مجهز ترین مراکز، کشنده است. تولد late preterm و سزارین الکتیو  از عوامل خطر ابتلا به  این بیماری هستند. در مقایسه با زایمان طبیعی ، سزارین انتخابی احتمال بروز آن را ۷ برابر میکند. ( ۸)
• بیماری غشاء هیالین ( RDS) : این بیماری که به دلیل نارسی ریه و کمبود ترشح سورفکتانت است باعث دیسترس تنفسی و کمبود اکسیژن نوزاد کمی بعد از تولد میشود و در نوزادان late preterm و نیز early term یعنی بین ۳۷ تا ۳۸ هفته  مخصوصا بعد از سزارین انتخابی که قبل از پارگی غشائ آمنیوتیک انجام شود گزارش شده است.  (۹)
• تاکی پنه گذرای نوزادی که باعث کمبوداکسیژن و بیماری تنفسی نوزاد می شود، به دلیل تاخیر در جذب مایع داخل آلوئولهای نوزاد روی میدهد. این بیماری نیز در سزارین انتخابی نوزاد نزدیک به ترم و اوائل ترم شایع تر است. بنظر می رسد که ترشح کاتکول امین ها حین درد زایمان نقش مهمی در کاهش ان دارد.

4. آسفیکسی ، آنسفالوپاتی نوزادی و صدمات عصبی دایمی

آنسفالوپاتی نوزادی ((Neonatal Encephalopathy (NE) وضعیت بالینی بیمار نوزاد رسیده ای است که در آن کارکرد سیستم عصبی مرکزی از روز های اول عمرمختل است، ممکن است با اختلال در تنفس ، اختلالات  هوشیاری، تون عضلانی و رفلکس ها، و گاه تشنج همراه است. در حال حاضر این نام را به (Hypoxic Ischemic Encephalopathy (HIE) ، در تعریف صدمات مرکزی هیپوکسی حوالی زایمان ترجیح داده میشود، زیرا تعریف بالینی است و ممکن است با صدمات آناتومیک قابل مشاهده در ابتدای بیماری  همچنان که در HIE تعریف شده همراه نباشد.

ربع قرن پیش ، مدافعان روش سزارین مدعی بودند که این روش قادر است صدمات زایمانی و عوارض عصبی دایمی نوزاد را میان ببرد. مطالعات نشان میدهند که علی رقم افزایش چشم گیر سزارین الکتیو در این دوره، میزان فلج مغزی کودکان تغییری نکرده است(۱۵).  شاید علت عمده آن این باشد که علل منحصر به مرحله   intrapartum  فقط۶ تا ۱۰% علل آسفیکسی حوالی تولد  را تشکیل می دهند. در حالی که سزارین انتخابی در مواردی باعث بروز ” جفت سراهی” در زایمان بعدی شده و ممکن است منجر به صدمات عصبی دایمی نوزاد شود. نتایج یافته های مقایسه ای در مورد عوارض عصبی نوزاد ضد و نقیض بوده و غیر قابل نتیجه گیری است. ولی در جمع بنظر می رسد که فقط صدمات عصبی در زایمان طبیعی با واکئوم از سزارین انتخابی بیشتر باشد.

5. خونریزی داخل جمجمه

در مطالعه Towner  میزان خونریزی داخل جمجمه در ۵۸۳۰۰۰ تولد نوزاد رسیده با وزن بین ۲۵۰۰-۴۰۰۰ گرم به شرح زیر است: در زایمان طبیعی operative برابر  ۰٫۴% ، درزایمان سزارین بعد از شروع درد ۰٫۱% ، در در زایمان طبیعی خودبخودی برابر ۰٫۰۵% و در سزارین بدون لیبر برابر ۰٫۰۴% باشد. یعنی نسبت به زایمان طبیعی خودبخودی ، حدود ۱۰٫۰۰۰سزارین بدون لیبر ( با همه مضرات نوزادی اش ) لازم است تا از ۱ مورد خونریزی داخل جمجمه نوزاد پیشگیری شود(۵).

6. صدمات رشته عصبی بازوی (brachial plexus ) نوزاد

میزان شیوع آن در زایمان طبیعی operative 0.5% در زایمان طبیعی خودبخودی ۰٫۰۸% و در سزارین قبل لیبر ۰٫۰۴% گزارش شده است.  در مطالعه دیگر محاسبه کرده اند که حدود ۲۶۵۳ مورد سزارین انتخابی لازم است تا  از یک مورد صدمه brachial plexus  پیشگیری کند

هر چند که صدمات ارتوپدی در سزارین انتخابی کمتر شایع است، ولی دیده میشود. موارد شکستگی استخوان ران نوزاد نیز در پی زایمان سزارین  با شیوع  ۳ در ده هزار سزارین  گزارش شده است ( ۱۳).

7. زخم و پارگی بدن نوزاد

صدمات ناشی از اصابت لبه برنده چاقوی جراحی با بدن نوزاد در ۰٫۱ تا ۳٫۱% سزارین ها دیده شده ولی اغلب خفیف است و ندرتا منجر به جراحی پلاستیک می شود.

8. دلبستگی- وابستگی و روابط مادر و نوزاد

هر چند مطالعات روشمند و جامعی در مورد اثر مشاهده تولد و تماس لحظات اول مادر و نوزاد در روابط آتی مادر و نوزاد و سلامت روان آنان  در طولانی مدت هنوز در دسترس نیست ولی تحقیقات متعددی وجود دارد که در اهمیت ان در ماه های اول عمر تاکید دارد. بر طبق تحقیقات ، تماس ساعت اول عمر و در پی ان هرگز جدا نکردن نوزاد از مادر در بیمارستان، در رفتار متقابل مادر و نوزاد تا یک سال بعد اثر گذار بوده است.

تحقیقات معتبری وجود دارد که تاکید بر آن دارد که تماس ساعت اول عمر و در پی ان هرگز جدا نکردن نوزاد از مادر در بیمارستان، باعث افزایش موفقیت در شیردهی انحصاری تا شش ماهگی با شیر مادر دارد. برای این گروه از  محققین ، سزارین مخصوصا با بیهوشی عمومی یک مانع در برقراری شیردهی موفق تلقی می شود.

9. دیگر پیامد ها

مطالعات اخیر نمایانگر این است که فرایند تولد با روش سزارین انتخابی با اثرات اندوکرین و اپی ژنتیک خود بعضی بیماری ها را شایع تر می کند: احتمال چاقی  (۵) ، دیابت نوع یک، آلرژی غذایی و آسم کودکان از این گروه است ( ۲۳).

ارتباط سزارین با بیماریهای ایام کودکی با تحقیقات بروی حیوانات بررسی شده است. به نظر میرسد که بعضی از فعل و انفعالات اندوکرین و اپی ژنتیک در نوزاد متولد با سزارین به درستی  انجام نمی پذیرد. مثلا در موش های آزمایشگاهی که با روش سزارین متولد شده بودند استئاتوز کبدی شایع تر بود (۲۱ و ۲۲).

بطور خلاصه اگر چه سزارین اورژانس یک اقدام درمانیست  ، ولی تصمیم برای انجام سزارین انتخابی با عوارض احتمالی ان لازم است سنجیده و با مطلع کردن صحیح والدین صورت گیرد.   سزارین انتخابی در ۳۹ هفته ممکن است از میزان مرده زایی بکاهد و  شیوع صدمات تروماتیک بازو را کاهش دهد ولی  خطر تاخیر در تثبیت وضعیت نوزاد در ساعات اول عمر، دیسترس تنفسی روزهای اول عمر ، نارسی یاتروژنیک و عوارض آن و احتمالا پیامد های بلند مدت ناشی از سزارین را نیز باید در نظر داشت.

منابع:

1. World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet. 1985;ii:436-437.
2. What is the right number of caesarean sections? Lancet . 1997;349:815
3. Villar J et al. Cesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006; 367:1819-29.
4. Buchanan SL, Crowther CA, Levett KM, et al. Planned early birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks` gestation for improving pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3)
5. C Singore et al. Neonatal morbidity and mortality after elective cesarean delivery. Clin Perinatol 2008; 35: 361-71.
6. Young Mi Lee, Cesarean Delivery on Maternal Request: the Impact on Mother and Newborn. 2008; 35: 505-18.
7. Anemone van den Berg et al. Neonatal respiratory morbidity following elective caesarean section in term infants: A 5-year retrospective study and a review of the literature. Europ J of Obstet & Gynecol  and Reproductive Biology. 2001;98:9-13.

8. Malloy MH. Impact of cesarean section on intermediate and late preterm births: United States, 2000-2003. 2009 Mar;36(1):26-33.
9. Villar J, Carroli G, Zavaleta N, et al. Maternal and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multi-centre prospective study. BMJ. 2007 Nov 17;335(7628):1025.
10. Li HT, Zhou YB, Liu JM. The impact of cesarean section on offspring overweight and obesity: a systematic review and meta-analysis. Int J Obes (Lond). 2013 Jul;37(7):893-9.
11. Glavind J, Kindberg S, Uldbjerg N, et al. Elective caesarean section at 38 weeks versus 39 weeks: neonatal and maternal outcomes in a randomised controlled trial. BJOG. 2013 Aug;120(9):1123-32.
12. Hansen AK, Wisborg K, Uldbjerg N, et al. Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section: cohort study. BMJ. 2008 Jan 12;336(7635):85-7
13. E M Levine et al. Mode of delivery and risk of respiratory diseases in Newborns. Obstetrics & Gynecol. 2001; 97(3):439-432
14. Berthelot-Ricou A, et al. Respiratory distress syndrome after elective caesarean section in near term infants: a 5-year cohort study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013 Jan;26(2):176-82.
15. Michael E. Foley et al. Term neonatal asphyxial seizures and peripartum deaths:Lack of correlation with a rising cesarean delivery rate. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, 102e8
16. Cook JR, Jarvis S, Knight M, et al. Multiple repeat caesarean section in the UK: incidence and consequences to mother and child. A national, prospective, cohort study. BJOG. 2013 Jan;120(1):85-91.
17. Towner D et al. Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury.N EnglJ Med. 1999;341:1709-14
18. Werner EF, Janevic TM, Illuzzi J, et al. Mode of delivery in nulliparous women and neonatal intracranial injury. Obstet Gynecol. 2011 Dec;118(6):1239-46.
19. Toker A et al. Cesarean section and the risk of fractured femur. Isr Med Assoc J. 2009 Jul;11(7):416-8.
20. Roberta De Luca et al: Incidence of Early Neonatal Mortality and Morbidity After Late-Preterm and Term Cesarean Delivery. Pediatrics,123(6):e1064-71.
21. Zanardo, G. Soldà,  D. Trevisanuto : Elective cesarean section and fetal immune-endocrine response. International Journal of Gynecology & Obstetrics.2006; 96,1,52-53
22. Hyde MJ et al. Delivery by Caesarean section, rather than vaginal delivery, promotes hepatic steatosis in piglets. Clin Sci (Lond). 2009 Oct 2;118(1):47-59
23. The Global Numbers and Costs of Additionally Needed and Unnecessary Caesarean Sections Performed per Year:Overuse as a Barrier to Universal Coverage. World Health Report (2010).